户主

姓名

出生

年月

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政治

面貌

健康

状况

职业

单位

住房

情况

平房   间，

面积    平方。

耕地面积

   亩

家庭人口

总数

家庭

成员

基本

情况

与户主

关系

姓 名

出生

年月

健康状况

现从事职业

备 注

家庭

基本

情况

联

系

记

录

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